Demande d'adhésion au Club Vosgien de Strasbourg

 Membre titulaire

Nom
Prénom
Profession
Nationalité
Date de naissance
Lieu de naissance

 

  Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
E-mail

Conjoint

Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
       

Enfants mineurs (Cotisation offerte par le Club)
 Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:



Décompte:

13 Euros Droit d'entrée (A payer une seule fois)
20 Euros Cotisation membre principal ou titulaire
13 Euros Conjoint
  5 Euros Abonnement facultatif à la revue "Les Vosges"

  Euros Montant total du chèque à joindre à votre demande

    (merci de remplir ce formulaire avant impression)         

 

Cet imprimé, une fois rempli, est à retourner au
Club Vosgien de Strasbourg
71 avenue des Vosges 67000 Strasbourg
accompagné d'un chèque libellé à l'ordre
du Club Vosgien Strasbourg

 Date : .................................

Signature :
 

Le Club Vosgien de Strasbourg vous remercie pour votre adhésion