Demande d'adhésion au Club Vosgien de Strasbourg

 Membre titulaire
Nom du titulaire :       Prénom :
         Profession : Nationalité :
Date de naissance : Lieu de naissance :

      Adresse :
Code postal :   Ville :
   Téléphone : E-mail:

Conjoint
Nom du conjoint :      Prénom :
Date de naissance :   Lieu de naissance :

Enfants mineurs
Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:
Nom et prénom : Né(e) le:



Décompte:

12 Euros Droit d'entrée (A payer une seule fois)
18 Euros Cotisation membre principal ou titulaire
12 Euros Conjoint
  5 Euros Abonnement facultatif à la revue "Les Vosges"

  Euros Montant total du chèque à joindre à votre demande

    (merci de remplir ce formulaire avant impression)